近日，50余家人身險公司發(fā)布了上半年理賠服務(wù)報告。數(shù)據(jù)顯示，上半年整體賠付支出、理賠速度均有所提升，部分人身險公司還發(fā)生了多筆上千萬的大額理賠案件，其背后通常是由于客戶投保了高額終身壽險、年金險等。同時，呼吸系統(tǒng)疾病成為多家公司醫(yī)療險賠付的主要原因，青少年呼吸道感染帶來的健康風(fēng)險較大。此外，科技賦能理賠效率成果進(jìn)一步顯現(xiàn)，理賠直付服務(wù)持續(xù)深化。 發(fā)生多筆超千萬元賠案 根據(jù)金融監(jiān)管總局公布的數(shù)據(jù)，人身險公司上半年賠付支出7063億元，同比增長57.4%，遠(yuǎn)高于原保費5.1%的增速。從各公司公布的數(shù)據(jù)來看，大部分公司理賠額同比增長。其中，中國人壽、平安人壽、太保壽險的理賠額均超百億。 在理賠責(zé)任分布上，由于各公司產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不同，理賠額占比最大的部分也不盡相同，有的為重疾責(zé)任，有的為醫(yī)療責(zé)任，還有的為身故責(zé)任。整體上看，大多數(shù)公司理賠額占比最高的是重疾險，一些公司的數(shù)據(jù)超過了50%。例如，光大永明人壽個人客戶重疾理賠額占比74.67%，大都會人壽重疾理賠額占比69.1%。 在賠付件數(shù)上，醫(yī)療險理賠件數(shù)占比最高，這一險種發(fā)生頻率相對較高。補充醫(yī)療保險、百萬醫(yī)療險、惠民保等均在賠付范圍內(nèi)。相對于重疾險的低頻高損，醫(yī)療險更多是高頻低損事件。以平安人壽為例，該公司上半年醫(yī)療賠付240萬件，占比93%；賠付額65億元，占比31%，均較去年同期有所上升。賠付額方面，上半年占比最多的依然是重疾賠付，賠付額占比49%，同比上升1.3個百分點。 此外，很多公司都公布了自己的“十大理賠案件”。據(jù)不完全統(tǒng)計，百年人壽、平安人壽、工銀安盛人壽、大家人壽等公司均發(fā)生了單筆超1000萬元的高額賠付案件。其中，百年人壽一筆2828萬元理賠金成為人身險公司年度單筆賠付之最。 重疾險賠付呈現(xiàn)“三高一低” 值得關(guān)注的是，多家人身險公司理賠數(shù)據(jù)顯示，呼吸系統(tǒng)疾病成為疾病醫(yī)療賠付的主要原因，呼吸道感染帶來的健康風(fēng)險依然較大。 例如，平安人壽疾病醫(yī)療賠付原因前三分別為呼吸道感染、心血管疾病、腦血管疾病。人保壽險醫(yī)療險賠付中，呼吸系統(tǒng)疾病占比最高，達(dá)到41.06%。恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽理賠報告指出，呼吸系統(tǒng)疾病在理賠案件中占比41.42%，且任一年齡段均為好發(fā)疾病，尤以00后為高發(fā)年齡。 據(jù)悉，為深入開展慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治工作，提高我國居民呼吸健康水平，國家衛(wèi)生健康委等13個部門日前發(fā)布《健康中國行動——慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治行動實施方案（2024-2030年）》（以下簡稱《實施方案》），提出加強慢性呼吸系統(tǒng)疾病的早篩、早診和早治，加強政策引導(dǎo)和資源配置，有效遏制慢性呼吸系統(tǒng)疾病增長帶來的危害。《實施方案》還提出，鼓勵保險公司開發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)商業(yè)健康險產(chǎn)品，與病前、病中、病后健康管理深度融合，有效提高人民群眾健康水平。 重疾險方面，惡性腫瘤賠付件數(shù)居高不下，出險人群年齡降低、保額不充分等問題依然較為突出。例如，上半年，泰康人壽重疾件均賠付額7.6萬元，其中36歲-55歲人群成為重疾險賠付額和賠付件數(shù)“高峰”，明顯呈現(xiàn)“三高一低”趨勢，即發(fā)病率高、治愈率高、費用高，出險人群年齡顯著降低。華泰人壽理賠半年報也顯示，逾85%重疾險案件賠付額在20萬元以下，50%賠付額在10萬元以下，重疾保障仍顯不足，建議配置充足的重疾保障，以應(yīng)對未來風(fēng)險。 理賠直付服務(wù)持續(xù)深化 在科技發(fā)展日新月異的今天，人身險公司也在積極探索保險科技前沿領(lǐng)域，推動理賠服務(wù)變革。 在獲賠率方面，很多公司獲賠率在99%以上。例如，泰康養(yǎng)老為99.9%，中宏人壽、中信保誠人壽、交銀人壽均為99.8%，中國人壽、國寶人壽、財信人壽均為99.7%。 在理賠速度方面，科技賦能成果進(jìn)一步顯現(xiàn)，各公司理賠平均時效多在兩天內(nèi)。部分公司從提出理賠申請到獲得理賠金平均不到半天，特別是針對一些小額案件已經(jīng)可以做到“秒賠”。例如，同方全球人壽“小額速賠”服務(wù)申請限額提升至電子發(fā)票1000元、紙質(zhì)發(fā)票500元，為300余位客戶實現(xiàn)秒速賠付。 此外，多家人身險公司持續(xù)深化理賠直付服務(wù)。上半年，中國人壽將醫(yī)療數(shù)據(jù)與保險理賠服務(wù)場景深度融合，在依法合規(guī)前提下通過與醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)等單位合作，主動為客戶提供理賠案件快速處理、保險金快速給付的新型理賠服務(wù)模式，理賠直付378萬多件，賠付額近25億元。 泰康人壽特色服務(wù)“健保通”覆蓋網(wǎng)絡(luò)不斷擴展，累計簽約醫(yī)院超3100家，服務(wù)范圍覆蓋31個省（區(qū)、市）的300多個地市。客戶還可通過“健保通”在330余家醫(yī)院享受“先診療、后付費”服務(wù)，截至上半年末，免押金累計超4700萬元。 同方全球人壽“直連快賠”服務(wù)已與140家醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)直連，為客戶減免提供票據(jù)及病歷等理賠申請資料。 相關(guān)業(yè)內(nèi)人士表示，理賠直付可以使客戶更加便捷、快速享受醫(yī)療服務(wù)。不過，目前該項服務(wù)只針對特定保險產(chǎn)品，且需要在合作醫(yī)院場景下進(jìn)行，能夠享受這項服務(wù)的客戶占比較低，仍需進(jìn)一步擴大覆蓋面。 本文源自：中國銀行保險報