日常生活中， 不少人會給自己或家人 購買一份健康保險以備不時之需， 何某為自己投保了一份“重大疾病保險” 后因患上腦垂體瘤住院治療。 但后續向保險公司申請理賠時， 卻遭到了拒絕， 這是為啥？ 基本案情 花錢購入重疾險， 真生病了卻不能理賠？ 2023年10月底，何某被確診為腦垂體瘤，由于病情輕微，醫院出具的處理意見為可以不用藥物治療，僅需觀察。 此前，何某曾為自己投保一份重大疾病保險，因腦垂體瘤屬于保險約定賠付的疾病種類，他便向保險公司申請理賠。但卻遭到了保險公司的拒絕，理由是何某沒有進行手術治療。 是否做手術 成為理賠的爭議焦點 保險公司辯稱，何某未進行手術，不符合保險合同約定的“并實際接受了手術或者放射治療”理賠條件，故不予賠付。 幾經爭執溝通無果，何某一紙訴狀將保險公司訴至封開法院，請求給付保險金24萬元。 法院審理 保險人應該對格式化免責條款 作充分說明 封開法院審理查明，案涉保險合同中約定腦垂體瘤屬于賠付的疾病種類，根據原告何某提交的診斷證明，其所患疾病符合雙方保險合同條款中所約定的重大疾病。 同時，案涉保險合同中限制了治療手段為“實施手術或放射治療”，而該內容并不屬于對腦垂體瘤癥狀及程度的解釋和描述，而是對疾病治療方式的限制，實際上免除了保險人依法應當承擔的保險責任，限制了投保人獲得理賠的權利，屬于格式化的免責條款。根據《中華人民共和國保險法》相關法律規定，保險人需對免責條款進行提示說明，否則免責條款對投保人無效。 本案中，被告保險公司辯稱已經對原告進行了電話回訪，故認定已經履行了提示和說明的義務。但經審查，保險公司在電話回訪中僅詢問了何某的個人身份信息，向其確認是否投保并告知其等待期、保費等，但未就腦垂體瘤的理賠條件等特別提示何某進行注意，何某作為普通人，在未收到保險公司的特別提示和解釋說明情形下，難以準確理解和識別隱性免責條款，故依法認定該條款對何某不發生法律效力。 被保險人有權選擇治療方式， 保險公司應理賠！ 而且，只有“實施手術或放射治療”才能獲得理賠，不符合投保人購買保險的目的，投保人購買保險是為了在患病時得到經濟保障。對治療方式的限定，顯然不符合民眾的通常理解和合理期待。原告在罹患疾病時有權選擇更符合疾病實際治療需求、手術風險更少等更加科學的治療方式，而不是為了獲得理賠去選擇手術治療，遭受更多風險和痛苦。 綜上，原告何某確診的腦垂體瘤屬于保險合同約定的輕癥疾病保險范圍，且發生在保險期間內，符合理賠條件，故封開法院依法支持了何某的理賠請求。 法官說法 消費者在購買保險時： 消費者要理性分析自身情況，切忌盲目跟風，根據個人需求挑選合適的保險，選擇值得信賴、服務優質的保險公司和保險種類，認真研讀保險條款，著重關注投保條件、保障范圍和免責條款等。在訂立保險合同過程中，消費者應如實回答保險公司的詢問，客觀填寫健康狀況問卷、投保單等情況。 建議保險公司： 保險公司應當秉承誠信的原則，依法履行對免責條款的提示和明確說明義務，最大限度保障投保人的知情權、選擇權。在擬定保險條款時應堅持以人為本，符合醫學發展的客觀需求，尊重被保險人選擇合理醫療的權利，不斷完善保險條款和理賠標準，切實為被保險人提供合理便捷的保險服務。 法條鏈接 《中華人民共和國保險法》 第十七條第二款 對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，相應免責條款不產生效力。 《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》 第九條第一款 保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。 原標題：《因未做手術被保險公司拒賠？法院這樣判》 閱讀原文 特別聲明 本文為澎湃號作者或機構在澎湃新聞上傳并發布，僅代表該作者或機構觀點，不代表澎湃新聞的觀點或立場，澎湃新聞僅提供信息發布平臺。申請澎湃號請用電腦訪問https://renzheng.thepaper.cn。