經(jīng)過(guò)約五年的發(fā)展，惠民保既讓更多人了解到商業(yè)健康險(xiǎn)這一基本醫(yī)保之外的保障方式，也需要進(jìn)一步迭代，優(yōu)化出更精細(xì)的產(chǎn)品，平衡各方的利益和訴求。 圖片來(lái)源：界面圖庫(kù) 界面新聞?dòng)浾?| 陳楊 界面新聞編輯 | 謝欣 日前，據(jù)第一財(cái)經(jīng)健聞咨詢的報(bào)道，其從多方獲悉，在沿海某省，部分城市惠民保賠付率超過(guò)100%，多家商保公司虧損，曾入局的平安養(yǎng)老、泰康養(yǎng)老已陸續(xù)退出該省惠民保業(yè)務(wù)。 界面新聞查詢發(fā)現(xiàn)，前述兩家保司的確已經(jīng)退出了一些地區(qū)的惠民保項(xiàng)目。如在2024年的最新產(chǎn)品中，平安養(yǎng)老已不是廣州“穗歲康”的承保單位，泰康養(yǎng)老也已不在鄭州醫(yī)惠保的承包公司之列。但這兩者也還都在承保另一些地區(qū)的最新惠民保產(chǎn)品。換而言之，它們也并非已全盤(pán)退出。 不過(guò)，兩家公司均未對(duì)此事向界面新聞做出回應(yīng)。 實(shí)際上，這些養(yǎng)老保險(xiǎn)公司退出的一個(gè)重要原因是監(jiān)管政策因素。同時(shí)，在惠民保這個(gè)“保本微利”的領(lǐng)域，各家保司在賠付率和運(yùn)營(yíng)成本之間騰挪盈利。但最關(guān)鍵的問(wèn)題依舊是可持續(xù)性。這一在政商合作之下出道的新險(xiǎn)種最終是為了起到普惠的保障作用。經(jīng)過(guò)約五年的發(fā)展，它既讓更多人了解到商業(yè)健康險(xiǎn)這一基本醫(yī)保之外的保障方式，也需要進(jìn)一步迭代，優(yōu)化出更精細(xì)的產(chǎn)品，平衡各方的利益和訴求。 為何退出？ 惠民保即為城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，這一險(xiǎn)種最早源于2015年深圳推出的重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，2020年起在全國(guó)范圍內(nèi)遍地開(kāi)花。相比于重疾險(xiǎn)、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)等商業(yè)健康險(xiǎn)主要保障健康體，惠民保最大的特點(diǎn)是將參保人擴(kuò)大到帶病體和老年人。2021年底，全國(guó)已有28省、244個(gè)地級(jí)市推出惠民保，產(chǎn)品共計(jì)177款。 據(jù)復(fù)旦大學(xué)許閑教授團(tuán)隊(duì)發(fā)布的《2023城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》，到2023年11月，惠民保產(chǎn)品數(shù)量達(dá)到284款，其中211款正常運(yùn)營(yíng)，“一地一策”成為主流運(yùn)行模式。 界面新聞?dòng)浾卟樵儼l(fā)現(xiàn)，廣州2021年開(kāi)展首期“穗歲康”惠民保試點(diǎn)，四家商保公司組成共保體承包。其中，中國(guó)人壽廣東省分公司為首席保險(xiǎn)人，共同保險(xiǎn)人為平安養(yǎng)老、人保財(cái)險(xiǎn)、太平洋人壽。 到2024年-2026年承辦期，承包“穗歲康”的四家商保公司中，平安養(yǎng)老變成了平安財(cái)險(xiǎn)廣東分公司，太平洋人壽變成了太平洋財(cái)險(xiǎn)廣州分公司。 又如鄭州醫(yī)惠保2023的產(chǎn)品由包括泰康養(yǎng)老在內(nèi)的15家保司組成共保體。而2024年產(chǎn)品的承保公司中已不見(jiàn)泰康養(yǎng)老的身影。 但平安養(yǎng)老和泰康養(yǎng)老也并非已退出所有惠民保業(yè)務(wù)。如2024年度的桂林惠民保產(chǎn)品中，平安養(yǎng)老桂林中心支公司是三家主承保單位之一。該產(chǎn)品的保障期限從2024年3月起至2025年2月止。廣東省江門(mén)市2024年度邑康保的主承保保司也仍為泰康養(yǎng)老廣東分公司，該產(chǎn)品的保障時(shí)間為2024年全年。 那么當(dāng)下，前述商保公司退出承保的原因?yàn)楹危? 眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格告訴界面新聞，養(yǎng)老保險(xiǎn)公司退出的最主要原因來(lái)自監(jiān)管要求。2023年11月，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局印發(fā)《養(yǎng)老保險(xiǎn)公司監(jiān)督管理暫行辦法》。 該《暫行辦法》指出，養(yǎng)老保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)建立以聚焦養(yǎng)老主業(yè)為導(dǎo)向的長(zhǎng)期績(jī)效考核機(jī)制。商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)和養(yǎng)老基金管理等業(yè)務(wù)的投資管理考核期限不得短于3年。按這一文件對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)范圍規(guī)定，其不允許經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)，但可以經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)期健康險(xiǎn)。 而惠民保通常以一年為期，無(wú)論是業(yè)務(wù)內(nèi)容還是周期都不符合上述要求。《暫行辦法》給出的業(yè)務(wù)范圍變更時(shí)限為3年內(nèi)。龍格提到，這其中，平安養(yǎng)老最先主動(dòng)轉(zhuǎn)型，開(kāi)始退出惠民保業(yè)務(wù)。 不過(guò)業(yè)內(nèi)人士李斌告訴界面新聞，前述公司退出一些項(xiàng)目也可能是因?yàn)橘r付過(guò)高。加上泰康養(yǎng)老和平安養(yǎng)老參與的項(xiàng)目本來(lái)就都不多，因而撤出。 實(shí)際上，國(guó)內(nèi)保司在商業(yè)健康險(xiǎn)領(lǐng)域已經(jīng)探索了二十年。雖然商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)增速頗快，但還處于較初級(jí)的階段，其在國(guó)人疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)中的支付占比僅約3%。 到2020年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，描繪了中國(guó)未來(lái)的多層次醫(yī)療保障制度。除了基本醫(yī)保為主體，醫(yī)療救助為托底，還要靠補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展。 因而，惠民保從誕生之初就被業(yè)內(nèi)看作是商業(yè)健康險(xiǎn)領(lǐng)域的新探索，而且是“政商融合”的產(chǎn)物。其主要由地方政府相關(guān)部門(mén)指導(dǎo)或主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司承保、第三方服務(wù)商參與運(yùn)營(yíng)、居民自愿參保，定位是定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。 南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心聯(lián)合圓心惠保發(fā)布的《惠民保發(fā)展模式研究報(bào)告》顯示，截至2022年底，納入統(tǒng)計(jì)的264款產(chǎn)品中，超79%的產(chǎn)品屬于政府指導(dǎo)，約3%屬于政府主導(dǎo)。 在政府支持下，有關(guān)部門(mén)會(huì)開(kāi)放基本醫(yī)保數(shù)據(jù)、參與產(chǎn)品設(shè)計(jì)、開(kāi)放個(gè)人賬戶資金、參與產(chǎn)品宣傳，對(duì)運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)提供指導(dǎo)、監(jiān)督和支持。 也正是由于政府背書(shū)、低價(jià)格、寬門(mén)檻、高保額的優(yōu)勢(shì)，惠民保初期的增速很快。2021年，上海推出滬惠保，2個(gè)月參保人數(shù)達(dá)到739萬(wàn)人。業(yè)內(nèi)人士曹蓉認(rèn)為，這是任何一個(gè)地方的商保都達(dá)不到的水平，也只有惠民保這種多方合作的產(chǎn)品做得到。 截至2022年12月底，惠民保累計(jì)保費(fèi)規(guī)模約320億元，總參保人次2.98億。 是虧是賺？ 但對(duì)于參與其中的商保公司來(lái)說(shuō)，“創(chuàng)新產(chǎn)品”的盈利、商業(yè)模式是它們不得不考慮的問(wèn)題。 龍格向界面新聞分析，最初，保司進(jìn)入惠民保領(lǐng)域大致出于三方面的考量。一來(lái)，政府推廣這一新險(xiǎn)種，業(yè)內(nèi)都是在嘗試，“你家不做就是我家做”，一增一減之間公司的市場(chǎng)地位、業(yè)務(wù)目標(biāo)達(dá)成情況都會(huì)受到影響。二來(lái)，參與多少可以增加保費(fèi)收入，第三則可以開(kāi)發(fā)“二開(kāi)”產(chǎn)品。 所謂“二開(kāi)”，即是通過(guò)惠民保，向客戶提供更多其他產(chǎn)品。據(jù)健聞咨詢的報(bào)道，2022年8月，中國(guó)人保副總裁、人保財(cái)險(xiǎn)總裁于澤在公司中期業(yè)績(jī)發(fā)布會(huì)上表示，人保正在開(kāi)發(fā)上線與惠民保互為補(bǔ)充的住院醫(yī)療津貼險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)、學(xué)幼險(xiǎn)、個(gè)人家庭綜合保險(xiǎn)、服務(wù)型家財(cái)險(xiǎn)等“二開(kāi)”產(chǎn)品。截至2022年6月末，惠民保“二開(kāi)”項(xiàng)目的保費(fèi)已累計(jì)突破5000萬(wàn)元。 不過(guò)，這一將惠民保做成“流量入口”的想法并不好實(shí)現(xiàn)。龍格表示，大力支持惠民保的地方政府往往也會(huì)限制保司做“二開(kāi)”產(chǎn)品，以防過(guò)度營(yíng)銷。李斌也提到，在一線城市項(xiàng)目上做二開(kāi)的比較少，三四線城市市場(chǎng)上則相對(duì)多些。 另外，大部分惠民保的參保人數(shù)相對(duì)而言不多，不足以攤薄運(yùn)營(yíng)成本。龍格舉例，不管100萬(wàn)人還是200萬(wàn)人參保，都保司要付出開(kāi)發(fā)布會(huì)、做廣告的費(fèi)用；不管有沒(méi)有客戶，都需要安排工作人員接受日常咨詢。對(duì)于參保人數(shù)小、資源少的商保公司來(lái)說(shuō)，這部分固定支出則會(huì)把項(xiàng)目拉到盈虧線以下。 但另一方面，商保公司也會(huì)在賠付率上找生存空間。 僅從賠付率來(lái)看，目前各地項(xiàng)目的差距較大，大部分地區(qū)低于50%；部分地區(qū)在70%-90%，如浙江諸市、上海、南京、珠海等；只有少數(shù)超賠，如深圳。換而言之，大部分保司的賠款支出在保費(fèi)收入中的占比并不高，只有少數(shù)地區(qū)賠出去的錢(qián)比收到的保費(fèi)還多。 保司的盈虧還要在此基礎(chǔ)上算上包括營(yíng)銷成本在內(nèi)的綜合賠付。李斌介紹，開(kāi)通一站式理賠的項(xiàng)目一般賠付率較高，如上海滬惠保直接和醫(yī)保局結(jié)算，綜合賠付實(shí)際上超過(guò)了百分百。但一站式理賠項(xiàng)目的占比不高。在截止2022年底的237款產(chǎn)品中僅占21%。 龍格也分析，實(shí)際上，惠民保本身理賠的比例比百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)低，免賠額比百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)高，責(zé)任上一般不含門(mén)診只含住院，院外只有特藥責(zé)任。所以沒(méi)有既往癥和已病人群參與時(shí)，惠民保的理賠率低于百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)。而惠民保理賠率的高低也就取決于既往癥和已病人群的參保比例，或者保司為此設(shè)置的門(mén)檻。 由此，綜合而言，當(dāng)下大部分惠民保項(xiàng)目可以做到“小賺”的狀態(tài)。不過(guò)，曹蓉提到，一方面，即使保司賺錢(qián)，部分地區(qū)惠民保采用的也是結(jié)余滾存的封閉式資金管理模式，換而言之專款專用，不能挪動(dòng)。 另一方面，從惠民保主打的“普惠”設(shè)計(jì)初衷來(lái)看，政府愿意一起推廣的前提是產(chǎn)品能起到補(bǔ)充保障的作用。因此即使保司前一年“賺到了”，后一年也會(huì)增加保險(xiǎn)責(zé)任和賠付，由此盡可能保證產(chǎn)品的公益性質(zhì)。 在曹蓉看來(lái)，即使是“小賺”，保司做好對(duì)惠民保的預(yù)期，還是愿意繼續(xù)做這一業(yè)務(wù)的。但往后，更核心、也是伴隨惠民保走紅以來(lái)就一直存在的問(wèn)題是，這一模式能持續(xù)多久？ 可持續(xù)性何解？ 最顯而易見(jiàn)的問(wèn)題是參保人數(shù)和參保量下降。由于納入了帶病體和老年人，惠民保的可持續(xù)性有賴于高覆蓋的參保人群。 據(jù)《惠民保發(fā)展模式研究報(bào)告》，從全國(guó)水平上看，2021年和2022年參保人數(shù)的增長(zhǎng)率分別為近150%、56%。以公開(kāi)過(guò)參保率數(shù)據(jù)的86款產(chǎn)品來(lái)看，參保率均值為19.3%。其中51款產(chǎn)品參保率在15%以下，19款位于15%-25%區(qū)間，參保率大于55%的產(chǎn)品僅有6款。而業(yè)內(nèi)人士表示，參保率低于10%的產(chǎn)品難以持續(xù)，因?yàn)楸ＹM(fèi)資金池規(guī)模不足以對(duì)沖風(fēng)險(xiǎn)。 曹蓉提到，還有地區(qū)鼓勵(lì)企事業(yè)單位為員工購(gòu)買(mǎi)惠民保，通過(guò)團(tuán)體參保提高參保率。但實(shí)際上，這部分人現(xiàn)有的保障待遇又和惠民保重合，因此很難真的從惠民保上獲益。 李斌同樣表示，運(yùn)營(yíng)三四年來(lái)，惠民保每年的營(yíng)銷、拉新成本都在攀升，一些口碑比較好的老項(xiàng)目或許還好，但新城市的項(xiàng)目做起來(lái)確實(shí)比較難。 這其中，惠民保產(chǎn)品需要平衡好各方的利益和訴求。從政策制定者的角度而言，其希望惠民保低保費(fèi)、高賠付，可以普惠到盡可能多的人群，起到保障作用；對(duì)已獲賠、獲益的群體來(lái)說(shuō)自然希望繼續(xù)獲益，且賠付不倒退、不降低；但健康體目前參保的獲得感較低，續(xù)保意愿不強(qiáng)；保司則在賠付率和運(yùn)營(yíng)成本之間騰挪、找出路。 對(duì)此，相關(guān)部門(mén)也有所動(dòng)作。2023年末，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局辦公廳和國(guó)家醫(yī)保局辦公室共同發(fā)布了《關(guān)于平穩(wěn)有序開(kāi)展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的通知（征求意見(jiàn)稿）》。其中大一變化在于“鼓勵(lì)設(shè)計(jì)為費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)。” 但業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，這一設(shè)想存在技術(shù)和監(jiān)管問(wèn)題。龍格向界面新聞表示，因?yàn)槟壳按蟛糠只菝癖６加胸?cái)險(xiǎn)公司承保。但它們不具備做長(zhǎng)期健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)資質(zhì)，新規(guī)落地之后也就無(wú)法參與其中。而對(duì)于有資質(zhì)的壽險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，其主業(yè)還是更長(zhǎng)期的產(chǎn)品，且惠民保的保費(fèi)規(guī)模對(duì)壽險(xiǎn)公司而言也太小。 不過(guò)，龍格提到，前述征求意見(jiàn)稿中的一個(gè)亮點(diǎn)在于，“探索在定制醫(yī)療保險(xiǎn)保障方案設(shè)計(jì)期內(nèi)，依申請(qǐng)向擬參與的保險(xiǎn)公司提供部分基本醫(yī)保匯總統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，用于確定保險(xiǎn)責(zé)任和厘定保險(xiǎn)費(fèi)率。” 他向界面新聞分析，當(dāng)下沒(méi)有明確的政策要求，在保險(xiǎn)產(chǎn)品最重要的數(shù)據(jù)方面，各地醫(yī)保部門(mén)每年度、每個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)惠民保產(chǎn)品的數(shù)據(jù)支持和開(kāi)放力度都不一樣，所謂的“精算”實(shí)際上是粗算。“大部分產(chǎn)品抄來(lái)抄去，費(fèi)率、責(zé)任都一樣”。數(shù)據(jù)開(kāi)放后，產(chǎn)品方案則可以更完善、精細(xì)、匹配，體現(xiàn)出“城市定制”特征，在一定程度上實(shí)現(xiàn)持續(xù)參保。 在這點(diǎn)上，前述《知識(shí)圖譜》也提到了惠民保產(chǎn)品的十大迭代方向，包括調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率、調(diào)整增值服務(wù)項(xiàng)目、增加版本選擇、調(diào)整免賠額、擴(kuò)大參保人群、改變賠付比例、調(diào)整保險(xiǎn)金額、提供續(xù)保優(yōu)惠、增減產(chǎn)品責(zé)任類別、增加特藥藥品及適應(yīng)證等。 （李斌、曹蓉為化名） 來(lái)源：界面新聞 廣告等商務(wù)合作，請(qǐng)點(diǎn)擊這里 未經(jīng)正式授權(quán)嚴(yán)禁轉(zhuǎn)載本文，侵權(quán)必究。