↑創意配圖 據視覺中國

紅星新聞記者丨陳怡帆 藍婧 實習生丨熊思琦

責編丨任志江 編輯丨郭莊

據紅星新聞此前報道，一些曾投保新冠確診險后又感染了新冠病毒的投保人，陷入了理賠材料要求嚴苛、遭到拒賠或者無人問津的困境。（相關報道請點擊鏈接：《理賠難題頻現：買新冠保險后陽了，保險公司卻“失聯”？》）上海市的隋先生也曾遭遇類似的理賠困境。他于2022年3月以69元購買了一份新冠保險，當他確診新冠并去醫院就診后，卻被保險公司以“確診新冠病毒不等于確診新冠肺炎”為由拒賠。2023年2月，隋先生一紙訴狀將保險公司告上法院。近日，隋先生在調解階段成功獲得保險公司的理賠。

↑隋先生收到了保險公司的理賠

—①—

確診新冠

卻被保險公司以“不是肺炎”為由拒賠

2022年3月10日，在上海工作的隋先生購買了一份某保險公司承保的“新冠肺炎·隔離津貼版”，并簽訂合同。

該合同約定，保險期間為“2022年3月11日至2023年3月10日”，合同第九條明確約定“新冠確診保額2萬元，在保險期間內，被保險人出現癥狀或體征，經醫療機構確診感染新型冠狀病毒（COVID-19含新冠病毒變異型號）的，保險人按本合同約定的保險金額給付確診保險金，對該保險人的該項保險責任終止”。

2022年12月19日，隋先生出現新冠相關癥狀，并前往上海市第六人民醫院就診，做核酸檢測結果顯示呈陽性。該醫院開具的疾病證明單顯示：“特此證明，新型冠狀病毒核酸檢測陽性。”隨后，隋先生便向保險公司申請理賠，并按照保險公司的要求，提交了相關證明資料。

2023年2月6日，隋先生收到保險公司的短信通知顯示，因“缺乏醫療機構所出具的相關診斷證明，無法判斷是否屬于本保險產品保障范圍”，保險公司拒絕理賠。同日，隋先生接到該保險公司工作人員的電話。隋先生提供的通話錄音顯示，保險公司的工作人員表明自己身份后，告訴隋先生他感染了“新冠病毒”，但是沒有感染“新冠病毒肺炎”，而保險產品承保的是“新型冠狀病毒導致肺炎”的情形。

↑隋先生的就診記錄

↑隋先生一度被拒絕理賠 短信截圖

3月22日，紅星新聞記者以投保人的身份咨詢該保險公司，詢問申請新冠險賠付需要哪些材料?？头藛T表示要想獲得賠付，需要醫院出具的核酸報告、醫院出具的醫療病例、新冠肺炎確診證明、血檢報告和肺部CT。至于獲得理賠是否必須患肺炎等問題，該工作人員提醒，具體需要理賠部門鑒定。

隋先生的經歷并非個案。據紅星新聞此前報道，不少購買新冠保險的消費者面臨理賠材料要求嚴苛、遭到拒賠等難題。

2023年1月30日，中國銀保監會消費者權益保護局對外發布《關于2022年第三季度保險消費投訴情況的通報》（以下簡稱《通報》），其中指出，繼2022年第二季度之后，涉及新冠疫情隔離相關保險的投訴量繼續增長至3334件，占比至27.32%。

2023年2月，中國消費者協會發布《2022年全國消協組織受理投訴情況分析》，其中指出，有不少消費者反映隨著感染人數的激增，在“新冠”隔離和感染相關保險產品理賠時遭遇各種“高門檻”，部分保險公司以消費者確診的是“新冠病毒感染”而非“新冠肺炎”為由不予賠付，為拒賠玩“文字游戲”。

中國消費者協會提醒，根據《保險法》第一百三十一條，對于保險責任、賠付標準、免賠情形等與消費者有重大利害關系的格式條款內容，保險公司要向消費者做顯著提示和明確說明，不得欺騙投保人、被保險人或受益人。

— ② —

保留完整證據

他將保險公司告上法庭后獲得理賠

隋先生一度動搖想放棄理賠，但在從事法律行業的女友董女士的幫助下，他于2023年2月12日將涉事保險公司告上法庭。

隋先生提供的保單特別約定第九款顯示，新冠確診保額2萬元，在保險期間內，被保險人出現癥狀或體征，經醫療機構確診感染新型冠狀病毒（COVID-19含新冠病毒變異型號）的，保險人按本合同約定的保險金額給付確診保險金，對該被保險人的該項保險責任終止。

董女士告訴紅星新聞記者，正式的保單上并沒有規定必須是“肺炎”才能賠付。根據國家相關政策文件，“新冠病毒”和“新冠肺炎”只是同一個事的兩種說法而已?！拔覀兪菆猿终J為確診新冠，不管是叫肺炎還是叫什么，確診了就會有賠償的?！?/span>

2022年12月26日，國家衛健委發布公告，將新型冠狀病毒肺炎更名為新型冠狀病毒感染。

董女士在起訴狀中寫道，《保險法》第三十條明確規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋?！?/span>

“按照一般人的通常理解，該保險合同約定的感染新冠病毒，也就是公眾普遍所知曉的‘陽（羊）了’‘中招了’‘感染了（病毒）’等，這是幾乎每個中國人的通常理解，而保險公司企圖違反常識常理將其解釋為感染新冠病毒肺炎，系嚴重違反常識常理的強詞奪理。故保險公司的行為嚴重違反了《保險法》第三十條的規定?！倍勘硎?。

↑上海市閔行區法院受理隋先生的起訴

據介紹，法院受理該案件的另一大原因在于隋先生保留了證據原件，其隨著起訴狀一并提交的，還有保單、核酸陽性報告、醫療病例、診斷證明、血液檢驗報告、肺部影像檢查等材料。

上海閔行區法院受理該案件后，隋先生表示，保險公司的理賠人員聯系上他，在多次協商后，對方表示愿意提供15000元的理賠。

隋先生告訴記者，再三衡量后，他接受了理賠?！半m然開庭我們有信心能夠拿到全部2萬元，但是這個過程還是拖了很久，開庭也還需要很長的一段時間，而且每天你都記掛著，想著打電話協商，也是很麻煩。”

對于其他遭遇理賠難的消費者，董女士表示，走法律途徑雖然麻煩，但并不困難。

—END—

（下載紅星新聞，報料有獎！）