從7月1日起，市人力社保局、市衛健委聯合印發的《寧波市工傷保險醫療管理與醫療費結算試行辦法》(以下簡稱《辦法》)將正式施行。根據《辦法》，工傷職工醫療費將從原來的單位或個人全部墊付調整為直接結算。為此，市人社部門首批推出了16家工傷職工住院醫療費直接結算定點醫療機構。


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工傷職工就醫醫療費可直接結算

《辦法》明確，將工傷職工醫療費從原來的單位或個人全部墊付調整為直接結算。工傷職工在本市定點醫療機構門診或住院就醫時，先由單位或職工墊付醫療費(含康復醫療費)，待定點醫療機構收到社會保險行政部門“待定工傷”或“工傷”信息后，其后續發生的符合規定的醫療費，使用本人社會保障卡直接結算。單位或職工門診墊付的醫療費，按規定到所轄社保經辦機構辦理工傷保險醫療費零星報銷;住院墊付的醫療費，辦理出院手續時由定點醫療機構退還。

明確工傷保險基金支付范圍標準

目前，工傷保險制度已覆蓋到全市機關、企事業各類用人單位和職工，參保人數達到340萬，實現了職業人群全覆蓋。《辦法》適應新形勢發展，將工傷職工就醫管理與醫療費結算覆蓋范圍，從企業職工擴大到全市已參加工傷保險的所有單位職工。為保障工傷職工的待遇，工傷職工在醫療機構治療工傷所發生的符合工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、醫療服務標準(以下統稱“三個目錄”)范圍的醫療費，由工傷保險基金支付。“三個目錄”暫按寧波市使用的工傷保險有關目錄執行，今后國家和省另有規定的從其規定。同時，對工傷保險基金不予以支付的費用范圍也進行了明確規定。

提升服務管理水平讓群眾“少跑腿”

《辦法》規定，取消工傷職工住院期間院外檢查、轉外就醫、異地居住就醫、設立家庭病床等“核準制”手續，實行“備案制”。參保職工受到事故傷害后，用人單位可通過網絡平臺進行報告，并提出工傷認定申請。同時，《辦法》強化了用人單位對工傷職工就醫的責任，定點醫療機構應當按照工傷醫療管理有關規定為職工提供及時有效的醫療服務。

“先試點、后擴大”逐步推進工傷醫療費直接結算

按照“先試點、后擴大”原則，我市將逐步推進工傷職工醫療費直接結算工作。首批16家工傷職工住院醫療費直接結算定點醫療機構為:寧波市第一醫院、寧波市第二醫院、寧波大學醫學院附屬醫院、寧波市醫療中心李惠利醫院、寧波市醫療中心李惠利東部醫院、中國人民解放軍第906醫院、寧波市第六醫院、寧波市第七醫院、寧波市康復醫院、寧波市鄞州人民醫院、寧波市北侖區人民醫院、奉化區人民醫院、余姚市人民醫院、慈溪市中醫醫院、象山縣第一人民醫院、寧海縣第一醫院。

下一步，從2020年1月1日開始，全市其他工傷定點醫療機構將實行職工工傷住院醫療費直接結算。從2020年7月1日開始，全市工傷定點醫療機構全部實現職工工傷門診和住院醫療費直接結算。

此外，《辦法》還規范了工傷職工特殊情況就醫醫療費處理、職工“待定工傷”轉變為“非工傷”醫療費處理辦法以及職工境外工傷事故發生后的相關待遇等方面問題。

(資料來源:北侖教育微信公眾號)