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保險行業重大疾病最新定義正式發布，過渡期內消費者可自主選擇

來源： 金融1號院

翠翠

癌癥是不是重大疾病？危及生命的病是不是重大疾病？對這些問題，在不同的情境下有不同的答案。在我國重疾險的發展過程中，就曾出現過較多由于消費者和保險公司對“重疾”的理解不同而造成的理賠糾紛。

對疾病的定義是重疾險保障責任的核心，科學的定義對減少理賠糾紛至關重要。11月5日，中國保險行業協會（以下簡稱保險業協會）與中國醫師協會（以下簡稱醫師協會）正式發布《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》（以下簡稱“2020版疾病定義規范”），在2007年發布的疾病定義舊規范基礎上進行了修訂和完善。

與此同步發布的還有中國精算師協會組織行業編制的《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2020）》（以下簡稱“2020版重疾表”）。

2020版疾病定義規范和2020版重疾表的發布，將對占比近健康險保費60%的重疾險市場產生重大影響。同時，按照銀保監會要求，2020版疾病定義規范的執行過渡期為2020年11月5日至2021年1月31日，過渡期內保險公司和消費者可自主選擇銷售或投保新舊重疾險產品。過渡期結束后，險企不得繼續銷售基于疾病定義舊規范開發的重疾險。

重新定義“重疾”

“重疾險是我國保險業一類重要的險種，疾病定義是否科學合理是重疾險產品保障責任的核心。”中國銀保監會人身險部副主任賈飆表示。

重大疾病保險是健康險領域非常重要的保險產品形態，是保險公司最重要的保障型業務之一。據重疾發生率表項目統計數據顯示，2007年至2018年這11年，重大疾病保險已為消費者提供了超過3000款產品，累計承保近2億人次，累計賠付約180萬人次，賠付金額超過1000億元。目前，重疾險在健康險業務總保費中占比近60%。

與舊規范相比，2020版疾病定義規范主要有哪些方面的變化？保險業協會秘書長商敬國介紹道，新規范優化疾病分類，建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義，增加病種數量，適度擴展保障范圍，在原有的25種重疾定義范圍基礎上，新增嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾病；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心重疾病種進行科學分級，新增了對應的3種輕度疾病的定義，擴展了保障范圍。在新規范下，賠付條件更為合理。根據最新醫學實踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術”，取消了原定義規定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施了切開心臟”，切實提升了消費者的保障權益。同時，其引用的標準更加客觀權威，描述更加規范統一，消除消費者的困擾。

主流重疾險價格或將下降

與2020版疾病定義規范同步發布的，還有《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2020）》（以下簡稱2020版重疾表）。

此次重疾表取得了四個“首次”，一是首次編制形成了2020版疾病定義規范下的粵港澳大灣區病種合計經驗發生率專屬參考表，對粵港澳大灣區創新開發專屬產品具有重要作用；二是首次編制了2020版疾病定義規范下的惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風后遺癥特定疾病經驗發生率表，為保險公司健康保險產品創新提供數據支持；三是首次編制了2020版疾病定義規范下的兩種老年人代表性病種發生率參考表，開創了專門針對老年重疾經驗發生率研究分析的先河，對老年人專屬保險產品的創新和供給具有重要意義；四是首次研究形成了應用方便、可復制、可推廣的重疾數據信息標準，為動態修訂重疾表、規范全行業重疾險經營提供了一套覆蓋全部業務流程的操作標準。

中國銀保監會指出，保險公司在評估包含重大疾病保險責任的人身保險產品的法定責任準備金時，應以2020版重疾表作為重大疾病發生率評估基礎的下限。同時，險企可以將2020版重疾表作為重大疾病發生率的定價參考。下一步，行業還將探索建立重大疾病經驗發生率表動態修訂機制。

中國精算師協會負責人表示，在2020版疾病定義規范下，總體來說，歸為重度的惡性腫瘤的發生率在不同年齡的人群、不同的惡性腫瘤種類上有下降也有惡化增長，合計來看發生率有所下降。從價格上看，對于主流重疾險產品，如果在相同保障責任的前提條件下，重疾險產品價格會略有下降，對于定期重疾險產品，部分年齡段的價格會有明顯下降。總體上看，重疾表修訂使重疾險產品價格更加科學合理。但重疾發生率只是影響重疾險價格的因素之一，其他因素還包括保障責任、利率、費用率、重疾發生率等。

嚴禁炒作停售

“最近我在考慮投保重疾險，但非常糾結，到底是趕緊投保現有重疾險還是等新產品出來再投？”熊先生對“金融1號院”表示。對于這一問題，業內人士建議，熊先生應該弄清楚新產品和老產品的主要變化在哪里，并且明確自己的主要訴求，自主決定。

對一些消費者普遍關心的問題，在2020版疾病定義規范下，保險業協會相關負責人表示，有幾點值得關注。第一，關于甲狀腺癌的問題。此次疾病定義修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據疾病嚴重程度進行了分級，并按照輕重程度進行分級賠付。在舊規范中屬于除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據上述分級原則，納入了新規范“惡性腫瘤——輕度”，如包括黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說，對消費者的保障更加全面了。

第二，關于輕癥賠付比例上限的問題。2020版定義規范中對所含三種輕度疾病保險金額比例上限確定為30%，保險公司在其重大疾病保險產品中新增新規范外的輕度疾病，相應的保險金額由保險公司自行合理設定。

第三，關于原位癌的問題。首先，在舊規范中，惡性腫瘤并不包含原位癌，本次修訂也未納入原位癌。但是，各保險公司可在新規范規定病種的基礎上，在重大疾病保險產品中增加原位癌保障責任，以滿足消費者多元化的保險保障需求。

“隨著市場的發展，以及競爭的因素，新產品一般比老產品更優化，但早投保就會早擁有保障。”一位業內人士分析道，消費者應根據自己的需求做出理性決定。

為確保重大疾病保險疾病定義新舊規范平穩切換，銀保監會對執行新規范提出了具體要求，保險公司新開發的重大疾病保險產品應當符合2020版疾病定義規范的各項要求。同時，從2020年11月5日起至2021年1月31日為過渡期，過渡期結束后各公司不得繼續銷售基于舊規范開發的重大疾病保險產品。此外，各保險公司必須加強銷售管理，嚴禁借疾病定義新舊規范切換進行銷售誤導，嚴禁炒作停售，一旦發現，將嚴懲重罰。